こんにちは！
今日は介護記録について、少し掘り下げてお話しします。 介護の現場で働いていると、日々の利用者さんの状態やケア内容を記録する作業は避けて通れません。でも、「どう書けば他のスタッフにわかりやすく伝わるの？」と迷うこともありますよね。
そこで今回は、誰が読んでも伝わりやすい介護記録を書くコツを詳しく解説していきます。
簡潔で事実に基づいた記録を心がける
記録は、余計な言葉を省き、重要な情報だけを簡潔にまとめることが大切です。また、主観的な感想は避け、目に見える事実を記載しましょう。
具体例
- ✖️ 「利用者さんが元気がなさそうだった」
- 〇 「利用者さんは終始椅子に座ったままで、声をかけても反応が薄かった」
こうした書き方をすることで、他のスタッフが状況を正確に把握しやすくなります。
利用者さんの行動や反応を具体的に記載する
「様子が悪かった」「調子が良さそうだった」といった曖昧な表現は、読む人によって解釈が異なります。できるだけ具体的に、利用者さんの行動や反応を記載しましょう。
具体例
- ✖️ 「食欲がなかった」
- 〇 「昼食は3割しか食べず、『お腹がいっぱい』と話していた」
- ✖️ 「元気だった」
- 〇 「午前中は笑顔でスタッフと会話し、歌を口ずさんでいた」
具体的に記録することで、利用者さんの状態を正確に伝えることができます。
時間や状況を明確に記載する
いつ、どの場面で起きたことかを記録するのも重要です。特に体調変化やトラブルがあった場合、時系列で記録することで適切な対応が可能になります。
具体例
- 「10:30頃、トイレ誘導中にふらつきが見られたが、手すりを使って無事に移動できた」
- 「15:00頃、昼寝から目覚めた後に咳込みがあり、水を提供したところ落ち着いた」
普段との違いを意識する
介護記録では、利用者さんの日々の状態を把握するために、普段の様子との違いを記載するのがポイントです。変化があれば、それを具体的に書きましょう。
具体例
- 「普段は入浴を嫌がることが多いが、今日は自ら積極的に準備を始めた」
- 「いつもは朝食を完食するが、今日は半分残し、『昨夜あまり眠れなかった』と話していた」
日常の変化を記録することで、利用者さんの健康状態や心理状態の把握に役立ちます。
記録のフォーマットを活用する
職場で指定されている記録フォーマットがあれば、それに従って記載しましょう。中でも、よく使われる「SOAP形式」は情報を整理するのに便利です。
SOAP形式の説明
- S (Subjective): 主観的情報 利用者さんや家族の発言をそのまま記載します。
- 例：「腰が痛い」と利用者さんが話した。
- O (Objective): 客観的情報 実際に観察した内容や測定結果を記載します。
- 例：ベッドから立ち上がる際に顔をしかめ、手で腰を押さえていた。
- A (Assessment): 評価 状況を分析し、考えられる原因や状況の解釈を書きます。
- 例：立ち座りの際に腰痛がある可能性あり。
- P (Plan): 計画 今後の対応や方針を記載します。
- 例：座位の時間を短くし、腰痛を観察する。また、必要であれば家族に相談。
ポジティブな情報も記載する
介護記録というと、体調の変化やトラブルに注目しがちですが、利用者さんの良い面や笑顔になった瞬間も記録しましょう。これにより、次に記録を読むスタッフが安心感を持てます。
具体例：
- 「午後のレクリエーションで、『楽しかった』と笑顔で話していた」
- 「久しぶりに家族とのビデオ通話をして、終始笑顔が見られた」
情報の取り扱いに注意する
介護記録には個人情報が含まれるため、慎重に扱う必要があります。記録を共有する範囲や保管方法を守り、誤解を生む表現を避けましょう。
まとめ
介護記録は、利用者さんの状態を把握し、ケアの質を向上させるために欠かせないものです。以下のポイントを押さえて記録を残しましょう。
- 簡潔で事実に基づいた記録
- 具体的な行動や反応の記載
- 時間や状況を明確に記載
- 普段との違いを意識
- SOAP形式などのフォーマットを活用
- ポジティブな情報も記載
- 情報の取り扱いに注意
最初は慣れないかもしれませんが、練習を重ねることでスムーズに書けるようになります。介護記録を通じて、利用者さんにとってより良いケアを提供していきましょう！
最後まで読んでくださり、ありがとうございました。また次回の記事でお会いしましょう✨